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O aumento na demanda por tratamentos para pacientes com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais de desenvolvimento virou um tema de preocupação no mercado de planos de saúde.
Empresas de diferentes portes relatam avanço dos gastos com as terapias do tipo, que já começam a atingir patamares da oncologia --área que tradicionalmente consome a principal fatia das contas, segundo entidades do setor.
De acordo com uma pesquisa realizada pela Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) em um grupo de operadoras associadas da entidade, em 2023, o custo com terapias de TEA (transtorno do espectro autista) e TGD (transtornos globais de desenvolvimento) superou 9% do custo médico, enquanto os tratamentos oncológicos ficaram em 8,7%.
Há poucos anos, tais tratamentos costumavam representar menos de 2% das contas do setor, segundo a Abramge.
Os custos começaram a incomodar as empresas após mudanças regulatórias anunciadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) a partir de 2021, quando o órgão determinou que as pessoas com TEA teriam direito a um número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo na cobertura dos planos.
Em 2022, as medidas foram expandidas para contemplar a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico para o atendimento dos pacientes com TGD.
A norma considera a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), que abrange diagnósticos de autismo infantil, síndrome de Rett e de Asperger entre os exemplos de transtornos globais do desenvolvimento.
As operadoras, no entanto, não podem negar cobertura se o prescritor usar os parâmetros da CID-11, que se trata de uma versão atualizada do documento da OMS (Organização Mundial de Saúde), ainda não obrigatória no Brasil.
Em seguida, a ANS também determinou novos ajustes no rol de cobertura, liberando o número ilimitado de sessões para todos os usuários dos planos, com qualquer doença ou condição de saúde listada pela OMS.
Pelos dados mais recentes da agência, o número de sessões e consultas de fonoaudiologia saltou de um patamar de 8 milhões em 2021 para mais de 10 milhões no ano seguinte.
Os atendimentos de psicologia subiram de 28 milhões para quase 35 milhões, enquanto a terapia ocupacional saiu de 3,3 milhões para 4,7 milhões de sessões e consultas no período.
As altas foram impulsionadas pelos diagnósticos de TGD e TEA, segundo a Abramge.
De 2021 até o ano passado, a associação diz ter verificado um crescimento de 74,4% no custo das terapias de TEA e TGD, enquanto as oncológicas avançam 37,3%.
Ao mesmo tempo, também crescem as reclamações de pacientes contra empresas de planos de saúde, motivadas por problemas como negativa de cobertura, descredenciamento de clínicas e cancelamento de contratos.
José Cechin, superintendente do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), estima que o número de pacientes com TEA que têm acesso à saúde privada no Brasil gire em torno de 500 mil pessoas.
Além da mudança regulatória, ele vê outros fatores responsáveis pelo avanço na demanda, como a evolução dos diagnósticos ao longo dos anos.
Segundo dados do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, a prevalência de crianças de 8 anos de idade no espectro autista era de 1 em 150 no ano 2000, proporção que subiu para 1 a cada 36 em 2020.
"O diagnóstico aumentou muito no mundo, por várias razões. Se aperfeiçoou a técnica do diagnóstico e as famílias querem dar melhores condições às crianças", diz Cechin.
Na avaliação da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), as terapias ilimitadas abriram brechas para a ocorrência de desperdícios e abusos.
O efeito nas contas varia conforme o perfil das companhias. As que trabalham com reembolso têm sido mais impactadas.
Segundo Vera Valente, diretora da FenaSaúde, o setor tem enfrentado casos de fraudes praticadas por clínicas que estão pagando planos de saúde em nome de pacientes para solicitar reembolso de tratamentos com sobrecarga de horário, entre outras distorções.
"O que questionamos são os abusos. A maioria dos beneficiários, que age corretamente, está pagando a conta de quem faz abusos. Há situações escancaradamente fraudulentas. Há casos de paciente com 82 horas de terapia semanal. É inviável. Um paciente de 11 anos apresentou 154 solicitações de reembolso em pouco mais de dois anos. Só em psicoterapia foram 1.800 sessões, um total de R$ 550 mil", diz Valente.
Para a ONG de defesa do consumidor Idec, os casos de fraude não são responsabilidade do beneficiário comum.
Ana Carolina Navarrete, coordenadora do Idec, avalia que o crescimento do número de consultas reflete, na verdade, uma demanda que estava reprimida, porque as regras anteriores eram muito restritivas e não davam conta de suprir a real necessidade dos pacientes.
"Sabemos que boa parte das negativas de cobertura de procedimentos como sessões de psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiólogos e outros era corriqueiramente negada pelos planos, com justificativa de que o rol da ANS só determinava a cobertura até 12 sessões ao ano, em boa parte dos casos", diz Navarrete.
Cassio Alves, superintendente da Abramge, nega que a intenção das empresas seja restringir o acesso dos beneficiários ao serviço.
"O problema não é liberar o acesso ao que for necessário. O problema é não qualificar esse acesso. Quando há um vazio regulatório em que falta uma diretriz para utilizar esse acesso, além de ocorrer um sobreuso, você permite que oportunistas se aproveitem. A preocupação é segurança e eficácia. Temos que direcionar essas terapias para oferecer o que é cientificamente comprovado e seguro para as crianças. [O acesso] está sendo feito de forma descoordenada. Tem de ter uma diretriz, uma linha de cuidado, um protocolo, sob pena de sacrificar a segurança, a eficácia e, claro, o custo-efetividade", diz Alves.
A ANS confirma que vem observando aumento dos custos em saúde em geral, mas ressalva que a agência não tem estudo específico sobre o montante de recursos destinados ao atendimento de beneficiários com TGD e afirma que não regula os valores de serviços e insumos praticados pelo mercado.
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