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Uma manobra que resgata antigos conhecimentos da medicina está sendo utilizada com mais frequência nas UTIs de hospitais públicos e privados do Espírito Santo, salvando a vida de dezenas de pacientes que estão sendo tratados na pandemia da Covid-19. Trata-se da posição de prona, quando a pessoa doente é colocada de bruços, o que permite melhorar a sua capacidade respiratória.
Ela tem sido utilizada, principalmente, em pacientes que apresentam a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), já nas situações moderadas, nas UTIs. Mas já há variações da prática sendo utilizadas com sucesso em pacientes até nas enfermarias, para evitar que tenham seus quadros agravados. Ela também foi recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
A médica intensivista Eliana Caser, que é professora do curso de Medicina da Universidade Federal do Espírito santo (Ufes) e coordenadora da UTI do Hospital Unimed explica que há estudo científico (Proserva) que já comprovou a eficácia deste procedimento. Ele é destinado a pacientes com hipoxemia grave, que é a queda de oxigenação no sangue arterial. O estudo comprovou uma diminuição de 16% na mortalidade absoluta em pacientes onde era feita a manobra, relatou.
Há 30 anos atuando em UTIs, e com doutorado com especialização na área de insuficiência respiratória, e coordenando vários treinamentos de médicos em pronação, Eliana explica que ao virar o paciente de bruço se tira o peso dos pulmões. Com a doença o pulmão fica encharcado de líquidos e na posição tradicional, há muito peso sobre ele mesmo. A posição de prona diminui o colabamento, o fechamento dos alvéolos, causado com a inflamação, explica.
Uma equipe de pelo menos cinco pessoas é necessária para realizar a manobra, como você pode conferir em vídeo de matéria exibida pelo Jornal Hoje. Confira:
O procedimento é feito com o paciente sedado, explica Eliana. O médico se mantém próximo à cabeça do paciente. É ele quem a segura porque o paciente corre o risco de desintubar durante o procedimento, perder o tubo, e ele precisa agir rápido, relata.
Logo após ser virado, o paciente permanecerá nesta posição por um prazo de 12 horas a 24 horas. O mais comum, seguindo os protocolos, tem sido deixá-lo virado por 16 horas. Neste intervalo ele é monitorado para saber se reage bem ao procedimento. A cada 2 horas é feita uma mobilização do corpo, com braços sendo alternados em posição de nadador (um para cima e outro para baixo). A cabeça também é movida e é preciso usar um tipo de protetor de silicone para evitar ferimentos no corpo.
Quando ele é desvirado, é feito um acompanhamento. Segundo a médica Eliana, na maioria dos casos há recuperação e se o paciente mantiver os índices de oxigenação acima do limiar crítico, não é feita uma nova pronação. A resposta é melhor nas primeiras 72 horas da doença. Com um tratamento mais precoce, a reposta e mais eficiente, explica.
Embora seja destinado a pacientes com a síndrome respiratória, com uma oxigenação mais baixa, há casos de pessoas que não respondem ao procedimento. Segundo Eliana, nestes casos é preciso fazer a manobra contrária, despronar. Temos relatos de alguns colegas de pacientes que não respondem à manobra. Tive um paciente que, quando acabou de ser virado, a pressão caiu e ele teve uma arritmia. Por isto a presença do médico é importante. Ele foi despronado, explicou.
Dentre os que devem evitar a manobra estão pacientes com a chamada instabilidade hemodinâmica. Paciente em choque grave, em estado de falência grave da circulação não pode ser virado. Os que possuem arritmias graves e grávidas, até pela condição da barriga, que dificulta a posição. A indicação é para casos da síndrome moderada a grave, quando o médico avalia que a oxigenação cai abaixo do nível crítico, explica, acrescentando que para a maioria dos pacientes o procedimento é fundamental na recuperação.
O risco é diminuído, segundo Eliana Caser, com uma equipe bem treinada. Prona não pode ser feita sem treinamento prévio, com foco na segurança. O treinamento melhora os desfechos. É preciso seguir o protocolo para pronar e despronar, assinala.
Com o sucesso da aplicação da manobra nas UTIs, uma variação dela começou a ser aplicada também nas enfermarias. É a autoprona, como relata Eliana Caser, e que é feita pelos próprios pacientes. É espontânea, o paciente faz quando está fora do ventilador e não esta intubado, conta.
Segundo a médica, ela melhora a oxigenação. O paciente é orientado a deitar de bruço, mantendo a cabeça um pouco elevada, e a ficar nesta posição de duas a três horas. O procedimento é repetido de três a quatro vezes ao dia. Há uns dois meses estamos fazendo nas enfermarias do Hospital Unimed e temos tido muito sucesso. O paciente melhora muito. Já evitei intubar uns dez pacientes, relata.
Também tem sido utilizada, mesmo na UTI, em pacientes que ainda não estão intubados. Pacientes que estão um tipo de ventilação não invasiva, com máscara, que não estão com as formas mais graves, fazem a prona e tem resultado bom, conta.
Atuando em UTIs há mais de 30 anos, Eliana relata que este tipo de manobra é utilizado com sucesso há muitos anos. Há bem mais de cinco anos que ela já é rotina nas UTIs, em doentes mais graves, em geral para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo causado por qualquer microorganismo, sendo mais comum bactéria. Mas esta pandemia está sendo causada por um vírus, conta.
O recurso chegou a ser utilizado em outras situações, como em 2009 e em 2016, nos surtos de H1N1. Em 2014, logo após defender minha tese de doutorado nesta área, comecei a aplicar em Vitória. Conseguimos fazer o procedimento, bem sucedido, em um paciente com mais de 180 quilos. Agora ela tem sido rotineira, relata.
No Hospital Cassiano Antonio Moraes (Hucam) a manobra também já vem sendo adotada, como relatou a fisioterapeuta da UTI, Vanessa Rodrigues Gomes, de 34 anos. O primeiro caso foi de um paciente que já estava na ventilação mecânica, onde outras técnicas já tinham sido tentadas, sem sucesso.
Foi quando a equipe decidiu realizar a prona. Foi um desafio e imediatamente após a realização do procedimento o paciente teve uma melhora. Foi muito recompensador. Posteriormente os exames foram comprovando a recuperação, explicou.
Outra fisioterapeuta que também tem acompanhado casos bem sucedidos de prona é Thais Gomes Metzker, 30 anos. No Hospital Jayme Santos Neves, ela relata que a técnica vem sendo aplicada em vários pacientes. Já pronei 4 acordados. Hoje já se sabe que a manobra ajuda a melhorar respiração, explica.
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