As notícias recentes sobre as vacinas contra a Covid-19 da Universidade de Oxford/AstraZeneca da Janssen e sua relação com coágulos podem ter criado um clima de desconfiança num momento em que o mundo está sedento por imunizantes, mas o que está por trás desses efeitos, qual é exatamente o risco de complicações ligado a essas fabricantes e qual o risco de trombose na população em geral e de diferentes medicamentos?

Para começar, o contexto: na última semana, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) reconheceu que os acidentes vasculares extremamente raros relatados após a aplicação da vacina da Universidade de Oxford/AstraZeneca podem ser considerados um possível efeito adverso do imunizante.

E, na última terça-feira (13) as agências federais de saúde dos Estados Unidos suspenderem a utilização da vacina da Janssen no país depois da detecção de seis casos de acidentes vasculares raros envolvendo coágulos sanguíneos cerca de duas semanas após a vacinação.

Ambas as vacinas utilizam tecnologia de vetor viral não replicante –um adenovírus (grupo de vírus que normalmente causam doenças respiratórias) leva a mensagem para produzir a espícula do coronavírus, ou a proteína S, e induzir a resposta imunológica. Modificações são realizadas nesses vírus para impedir sua replicação.

Embora a possível relação de causa e efeito tenha sido estabelecida, ainda não se sabe qual é exatamente o mecanismo por trás do surgimento desses acidentes vasculares nas pessoas vacinadas.

O que se sabe até o momento é que as pessoas vacinadas que apresentaram esses acidentes tiveram um quadro chamado de trombose com trombocitopenia, que é a formação de coágulos no sangue junto a uma quantidade muito baixa de plaquetas (células que atuam na coagulação sanguínea).

Esses eventos tromboembólicos extremamente raros podem levar à trombose venosa no seio cavernoso cerebral (CVST, na sigla em inglês) e também à trombose venosa esplâncnica (que envolve veias abdominais), os dois possivelmente fatais.

Também detectou-se que o risco é maior nas pacientes mais jovens e mulheres, o que poderia estar associado ao uso contínuo da pílula anticoncepcional, algo que precisa ser investigado pelas agências médicas. Por isso, muitos países restringiram o uso para idade mínima de 55 ou 56 anos (França e Bélgica) ou acima de 60 anos (Alemanha).

O comitê consultor da agência britânica informou que, se for possível, uma outra vacina pode ser oferecida àqueles com menos de 30 anos no Reino Unido. Já a Dinamarca determinou nesta quarta-feira (14) a suspensão da vacina da Oxford no país.

Na edição da última sexta-feira (9) da revista NEJM (The New England Journal of Medicine), foram publicados dois artigos científicos descrevendo os casos com a vacina da Universidade de Oxford/AstraZeneca ocorridos na Alemanha e na Noruega: 11 casos na Alemanha, com seis mortes, e cinco casos na Noruega, com três mortes.

Um dos possíveis mecanismos por trás dos eventos adversos registrados foi batizado de trombocitopenia imune induzida por vacina (na sigla em inglês, VIIT) e é similar a outro fenômeno já descrito chamado trombocitopenia induzida por heparina (na sigla em inglês, HIT).

"A heparina é um anticoagulante de origem animal relativamente imunogênico [gera resposta imune], então em algumas pessoas ele causa uma reação imunológica cruzada", explica o cirurgião vascular e diretor de publicações da Sociedade Brasileira de Trombose e Hemostasia, Eduardo Ramacciotti.

"Em alguns casos raros, a vacina pode dar uma reação cruzada que simula o que seria a trombocitopenia induzida por vacina, que causa queda de plaquetas e trombose", afirma ele.

Para entender melhor o que desencadearia essa reação, é preciso pensar no sistema imunológico como um sistema com reações em cadeia que ativam células de defesa para atacar o corpo estranho no corpo. O alvo do sistema imune, no caso, são as próprias células do corpo.

A heparina acaba provocando um mecanismo similar, com anticorpos atacando as plaquetas do próprio corpo, o que causa a queda de plaquetas, mas também a ativação das mesmas, levando à formação de coágulos.

"Mas uma não tem a ver com a outra: é como você ter alergia a camarão e depois ter uma reação alérgica a alguma coisa parecida, mas que não é camarão", explica Ramacciotti.

De acordo com Margareth Dalcolmo, que é pneumologista e pesquisadora da Fiocruz, responsável pela produção no Brasil da vacina da Oxford/AstraZeneca, o uso da vacina deve ser recomendado e, se uma pessoa com histórico de trombose tiver receio de tomá-la, um médico deve ser consultado para eventualmente verificar se ela é portadora de uma condição de risco.

"Para deixar ainda mais claro, a vacina da [Universidade de Oxford e da] AstraZeneca é boa, é segura, e não vale a pena colocar em risco a cobertura vacinal por conta de um fenômeno que é raro, mas que pode ser monitorado", diz.

Até a última sexta-feira (9), foram reportados 79 casos de trombose associada à trombocitopenia no Reino Unido em um total de mais de 21 milhões de doses administradas, dos quais 19 foram fatais, ou uma incidência de 3,8 casos e 0,9 morte a cada 1 milhão de vacinados.

A maioria dos eventos que foram relatados no Reino Unido ocorreu em mulheres (51), e 11 dos 19 casos de morte atingiram pessoas que tinham menos de 50 anos.

Na Europa, a incidência foi de 3 casos e 0,72 morte a cada 1 milhão de vacinados.

Para comparação, no mundo a incidência geral de trombose é de cerca de mil casos a cada 1 milhão de indivíduos. Fatores como o uso de pílula anticoncepcional (500 a 1.200 casos por milhão de pessoas), de cigarro (1.763 casos por milhão de pessoas) e até mesmo a gravidez (2.910 casos por milhão de pessoas) são todos considerados de risco para trombose.

A própria Covid-19, que é causada pelo vírus Sars-CoV-2, é uma doença trombogênica, com a incidência de 165 mil casos a cada um milhão de pessoas. "A Covid-19 é uma doença que naturalmente pode levar à formação de trombos em uma taxa muito maior. Considerando o número de vacinados em todo o mundo, a ocorrência desses eventos é muito rara", afirma Dalcolmo.

A pesquisadora destaca ainda que nenhuma vacina ou nenhum medicamento é 100% livre de efeitos colaterais. "Nenhuma delas [as vacinas contra a Covid-19] tem eficácia de 100%, e nenhuma delas é 100% isenta de efeitos adversos. Nós avaliamos as vacinas como uma arma de saúde pública com base nos princípios mais rigorosos de riscos versus benefícios".

Outros medicamentos também apresentam a trombose como um possível efeito colateral, como os tratamentos hormonais –tanto para a reposição hormonal na menopausa como à base de testosterona, para os homens–, drogas contra o câncer de mama hormonal positivo (abemaciclibe) e os anticoagulantes.

E não são apenas medicamentos ou vacinas que podem causar esse tipo de reação: há casos descritos de ataques autoimunes em relação a outras infecções bacterianas ou virais, como o HIV.

"É preciso investigar nesses pacientes o seu histórico de trombose, incidência na família, se são fumantes, se usam pílula anticoncepcional, se já tomaram heparina, ou seja, uma série de outros fatores ligados à trombose. Isso tudo precisa ser depurado antes de afirmar que é um evento imunológico", afirma Ramacciotti.

Ele conta que se reuniu com o corpo técnico da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no último sábado (10), quando a agência reafirmou a importância de inserir na bula como um possível efeito adverso e de manter a vacinação no Brasil.

"Os pacientes que já tiveram trombose e mesmo os que estão em ciclo ativo não devem evitar [a imunização]. Devem comunicar o médico e, se estiverem fazendo uso de anticoagulantes, manter a medicação", afirma.

O médico ainda faz uma contraindicação à restrição etária no Brasil.

"Temos um problema hoje que é a escassez de vacinas. Não podemos nos dar ao luxo de escolher a vacina A ou B, até mesmo porque a pessoa quando for receber a vacina irá tomar a que tiver no posto no momento", afirma Ramacciotti.